Больные гемофилией - особенные больные с точки зрения лечебно-профилактического ухода за зубами, что зачастую - жизненно важный вопрос. Первичный уход за зубами в данном случае - когда непосредственно больные гемофилией вместе с родственниками и друзьями объединяют усилия для предотвращения зубных проблем. Двумя главными зубными проблемы, актуальные для всех лиц, включая больных гемофилией, являются: зубной кариес и зубной gingivitis/periodontitis (воспаление десен/околозубных тканей). Обе эти болезни почти полностью предотвратимы при знании того, какая информация является доступной в настоящее время для неподготовленного пользователя.
Зубной кариес
Зубной кариес (отверстия в зубах) происходит, когда жесткие ткани зуба, а именно эмаль и дентин, смягчены деминерализацией, вызванной бактериями в пище, особенно с повышенным содержанием сахара, которые образуют кислоту, которая вызывает потерю кальция оболочкой зуба. Это приводит к размягчению эмали зуба и смягчению дентина, который, в конечном счете, увеличивается в размере и подвергает подстилающую пульпу и ткань нерва деструкции, вызывая зубную боль, абсцессы и смерть живой части зуба.
Зубная боль в результате кариеса происходит тогда, когда состояние развивалось в течение нескольких месяцев, лет; тогда отверстие "путешествует" сквозь жесткие структуры зуба и внедряется или приближается к ткани нерва или пульпы.
Главная причина гниения зубов (кариес) - чрезмерное употребление сахара, который содержится в различных продуктах, включая конфеты, пирожные, бисквиты и различные безалкогольные напитки с красителями.
Чрезмерное употребление естественных фруктовых соков вместо воды может также вызывать деминерализацию эмали зуба. Употребление фруктов с повышенным содержанием кислот также может привести к деминерализации структуры зуба, кариес подобным повреждениям. Это может также приводить к тому, что некоторые из зубов в конечном счете становятся немного ниже других - даже при нормальном темпе приема пищи из-за движений языка во время еды по деминерализованной поверхности зуба. Это не говорит о том, что естественные фруктовые соки не рекомендуются для потребления; это - преувеличение, которое может привести к проблемам. Более полно данная проблема освещена в разделе, посвященному рациону питания.
Фториды
Лучший способ предотвратить зубной кариес состоит в том, чтобы употреблять больше фтора в продуктах, входящих в ежедневный суточный рацион питания для увеличения сопротивляемости зуба.
Фтор - естественный элемент. Он присутствует в воде, глине, камнях. Когда это вещество в достаточном количестве представлено в воде, усиливается сопротивление зуба.
Фторирование природной воды меньше чем 0.8 p.p.m. не достаточно, чтобы быть эффективным. В тех регионах мира, где фтор в воде отсутствует или присутствует в недостаточном количестве, фторирование могло бы быть осуществлено как мера профилактики кариеса посредство добавления фторидов в коммунальную водопроводную систему.
Количество фтора, необходимого в "общественной" воде, зависит от климата, и других факторов. Уведомление от Министерства здравоохранения или от врачей-дантистов должно быть разослано таким образом, чтобы максимальное количество людей получило необходимую информацию. Все больные, включая с больных гемофилией, извлекут выгоду из употребления фторообогащенной воды из общественного водоснабжения. Согласно статистике, сокращение уровня заболеваемости кариесом в результате подобных мероприятий находится в пределах 60% во всем мире.
В регионах, где это средство недоступно, находится вне ресурсов общества или технической возможности, фтор можно получить двумя другими путями:
Программа "Утреннего Ополаскивания" не рекомендуема детям младше 6 -летнего возраста, поскольку возможны случаи неполного удаления препаратов из полости рта.
Любой из вышеупомянутых способов профилактики и лечения не является достаточным решением для больных гемофилией. Доступность фтора в зубной пасте также существенна. В некоторых странах выбирают путь обогащения соли как альтернативного метода.
Общая стоимость любого из вышеназванных методов решения проблемы профилактики и лечения кариеса незначительна по сравнению с тем эффектом, который достигается, особенно у людей, больных гемофилией. В этом случае все способы или комбинации таковых должны серьезно рассматриваться в сотрудничестве с местными организациями, чтобы повысить рентабельность, эффективность программ. Местное Управление здравоохранения обязано рассматривать решение проблемы в соответствиями с особенностью местных заявок по применению дозировок и т.д., в любом случае.
Второй путь сокращения количества зубных проблем состоит в том, чтобы применять пломбирование трещин поврежденных поверхностей коренных зубов. Это достигается путем полного осушения поврежденных поверхностей зуба, с последующим применением специальной кислоты в виде полоскания в течение 15 секунд, с последующим ополаскиванием в течение 15-30 секунд для того, чтобы смыть кислоту; последующая сушка зуба и применение (biz-gma камедь) пластмассовой оболочки к шероховатой поверхности зуба. Это могло бы в дальнейшем уменьшать нежелательный эффект от кариеса.
Суточное питание
Третий метод заключается в сокращении употребления пищи в промежутках времени между регулярным приемом пищи, в сокращении употребления пищи с высоким содержанием сахара (фруктоза, сахароза, мальтоза, и т.д.). В действительности, употребление любого пищевого продукта, содержащего сахар, вызывает увеличенную кислотность слюны. рН показатель может упасть ниже 5.5 (норма -7.0), что приводит к деминерализации эмали и понижению плотности дентина… Это также относится к естественным фруктовым сокам, употребляемым вместо простой питьевой воды.
Понижение данного эффекта достигается употреблением сахаросодержащих продуктов 3 раза в день, во время планового приема пищи (желательно не дольше 45 минут) с последующим применением фтора каким либо из вышеупомянутых способов.
Однако при достаточно частом приеме пищи, в том числе сахаросодержащей, кислотное воздействие может продолжаться в течение всего дня. Это может привести к серьёзному поражению, которое будет прогрессировать; процесс распада зуба станет необратимым.
Это имеет катастрофический результат для любого больного гемофилией особенно, когда коэффициент возмещения (восстановления) достаточно низок или процедура недоступна. Сахар содержится в различной степени во всей употребляемой пище, включая пирожные, бисквиты и безалкогольные напитки.
Соблюдение норм потребления, правильного режима питания требует сотрудничества, особенно со стороны родителей, опекунов и объединений больных гемофилией. Полное сотрудничество требуется для того, чтобы убедиться, что содержание сахарозы сведено к минимуму для дальнейшего предотвращения разрушения.
Это ограничение нормы потребления сахара не просто для больного, его семьи. Однако, это - доказанный факт, что при достаточно строгом соблюдении данных правил потери зуба можно избежать.
Эти методы при их использовании в комбинации, могли бы быть достаточно эффективными для уменьшения эффекта от действия зубного кариеса в случаях больных гемофилией в среднем на (70-80 %), приносить положительные эмоции и снимать ненужные стрессы. Эта проблема актуальна для людей любого возраста, но наибольший эффект достигается главным образом у детей и юношества.
Болезнь дёсен
Болезнь дёсен очень распространена по всему миру, актуальна для всех наций, для людей всех убеждений независимо от их социального положения. Это проблема существует как у детей младшего возраста, юношества, но в большинстве случаев - у людей преклонного возраста. Чтобы иметь болезнь десен, нужно иметь зубы. Болезнь дёсен - также и болезнь кости, которая является основой зуба во рту.
Развитие болезни дёсен
Слюна, находящаяся во рту, способствует прорезыванию зубов.
Кроме того, сама слюнная жидкость состоит из длинно - цепочечных вязких молекул. Эти длинно - цепочечные молекулы, "срабатываются" вершиной зуба при нормальной пищевой функции. Эта вязкая матрица является идеальной средой для бактерий, чтобы "атаковать" зуб. Ионы кальция оседают в этой матричной пленке, которая уплотняясь, формирует зубной камень на основании зуба. Вязкая матрица или 'пленка', которая формируется на зубах, названа 'пятном'. Это - бактериально-активная матрица и каждый раз, когда человек употребляет пищу, он снабжает его всем необходимым для дальнейшего развития.
Побочные продукты деятельности бактерий приводят к образованию эндотоксинов или ядов, которые вызывают воспаление тканей десны, кровотечение и являются причиной плохого запаха изо рта.
Если эта 'пленка' остаётся не удаленной, то ежедневно происходят все новые отложения.
По прошествии приблизительно 4-х дней, образуется новая, более активная форма бактерий, которая более активно участвует в воспалении десны.
Если полость рта свободна от бактерий, при нормальном развитии бактериальной флоры, приблизительно 400 миллионов бактерий воздействует на зуб по прошествии 24 часов. Именно эти бактерии - активные ингредиенты налета, который вызывает поражение дёсен.
Зубной налет также назван невидимым "врагом", он не может быть обнаружен невооруженным глазом. Однако, это можно обнаружить путем использования специального цветного красителя, который окрашивает пятно в темно пурпурный, красный или светло - розовый, в зависимости от типа используемого красителя. Краситель иногда производится в форме таблетки, при пережевывании которой происходит обволакивание полости рта. В этом случае полость рта ополаскивается водой с целью удаления умерших бактерий, но остатки окраса остаются. Объективно ополаскивание - наиболее эффективный способ, позволяющий больным легко заметить пятно, и успешно с этим бороться.
Объективно, любая процедура чистки и гигиены полости рта имеет своей целью если не уничтожение, то, во всяком случае, снижение количества бактерий до того уровня, когда можно будет успешно бороться с бактериями силами организма, его естественными защитными механизмами.
Очищение может быть достигнуто посредствам зубных щеток, межзубных стержней или жевательных стержней. Задача состоит в том, чтобы удалить окрашенное пятно. Когда размер пятна на поверхности зуба менее 20 %, степень поражения десны невелика.
Есть и другие пути с использованием химических средств, используемые для снижения числа бактерий: хлоргексидин 0.2 %, который является наиболее экономичным и эффективным препаратом, используемым для снижения числа бактерий. Этот препарат использовался в течение многих лет в виде жидкости для полоскания рта и очень эффективен. Однако зуб должен постоянно подвергаться также и жесткой очистке, иначе болезнь может прогрессировать. Поверхностные повреждения могут быть удалены, это - не болезнь.
Все зубные пасты - просто смазочные материалы с некоторыми абразивными свойствами и хорошим вкусом, который делает процесс чистки зубов более приятным и поэтому увеличивает частоту их использования. Обычно такие препараты не обладают никакими лечебными свойствами. Однако, частое их использование, особенно утром и перед сном, очень эффективно как вспомогательное средство по профилактике болезни.
Некоторые зубные пасты содержат фторид, который поглощается эмалью зуба. Усиливается эмалевая поверхность, которая оказывает сопротивление распаду. Смотрите раздел по фториду для подробностей.
Некоторые зубные пасты могут также содержать другой компонент, а именно активный фермент, который воздействует непосредственно на пятно и уменьшает плотность его формирования.
Восприимчивость к поражению дёсен
Возможно, что в любом обществе, даже с наиболее строгими традициями по уходу и гигиене полости рта, приблизительно 10 % совокупности подвержено воздействию побочных продуктов бактерий (а именно эндотоксинов или ядов).
Несмотря на обширные исследования, по-видимому, ещё не существует путей обнаружения таких личностей.
Заболевание дёсен у таких людей протекает интенсивнее, чем в иных случаях, приводя к воспалению десны вокруг зуба и, более того, происходит потеря основания кости, удерживающей зуб в определенном положении. Строгая гигиена полости рта снизит скорость развития болезни, но это не может полностью остановить процесс, особенно у больных с повышенной раздражимостью.
Кто может поддерживать это сообщение?
Первая и наиболее важная группа, которая может донести эту информацию до больного гемофилией - сами больные, непосредственно близкие, и друзья.
Это сообщение должно также быть использовано профессионалами, которые общаются с больными; докторами, специалистами по вопросам стоматологии, сиделками, другим Медицинскими персоналом, связанным с больным и его семейством.
В различных странах по всему миру, некоторые зубные врачи/ дантисты получили специальное образование и подготовку в области проведения превентивных мер по вопросам гигиены полости рта.
Эти медицинские работники (HCW) должны быть специально подготовлены, чтобы объяснить пациенту все особенности профилактических действий в области гигиены полости рта. Они могут и должны также обучать больных иили опекунов таких больных. Одна из важных проблем - помочь больным в проведении гигиены полости рта, и таким образом предотвратить болезни десен и развитие кариеса.
Где мы начинаем?
Это должна быть прерогатива национальных обществ, чтобы идентифицировать, с помощью медицинского и зубоврачебного персонала всех больных гемофилией. Эти люди должны быть ознакомлены особенно тщательно с зубными профилактическими программами, чтобы уменьшить, если не устранить, вероятность действия предотвратимой зубной болезни, которая является проблемой. Таким образом, наибольшая проблема - в организации лечебно-профилактического ухода за зубами у больных, страдающих гемофилией; может быть снижен уровень заболеваемости, который может управляться в каждой области более экономичным и эффективным способом и создавать меньшее количество проблем для больных.
Все больные гемофилией должны быть дифференцированы в зависимости от нужд обработки не только по процедурам, которые необходимы, но также и по времени, которое требуется для того чтобы осуществить такую процедуру; если существует вероятность развития в обозримом будущем, они должны быть предотвращены, проявить внимание к их зубным нуждам.
Идентификация больных гемофилией не только привлекла бы их к лечебно-профилактическому уходу за зубами, но также и позволила бы этой группе больных и их семьям, которых в особенности необходимо информировать о профилактическом уходе за зубами, чтобы уменьшить развитие существующей эпидемии и снизить будущие нужды по лечебно-профилактическому уходу за зубами.
Это может привести, в зависимости от обстоятельств, к раннему обследованию так, чтобы список больных гемофилией постоянно модифицировался и изменялся. При этом, реалистичная, целостная комплексная программа ухода должна быть доступна в процессе проведения групповых упражнений. Данная проблема требует сотрудничества и координации между медицинской и зубоврачебной группами, которые приведут к обнаружению оптимального способа интеграции и пониманию проблем, которые имеется в каждом звене.
Нужно учесть, что в случае зубных болезней для больных с гемофилия, предотвращение является лучшим, более дешевым и более надежным способом,чем уход и лечение последствий зубной болезни.
Разработки зубоврачебной группы по вопросам ухода у больных гемофилией
Для достижения лучших результатов, зубоврачебная группа, которая обслуживает группы больных гемофилией, должна быть частью полной интегрированной бригады врачей. Также, зубоврачебная группа должна быть размещена в непосредственной близости к центру гемофилии. Таким образом, они должны быть достаточно подготовленными для достижения целостного подхода к проблеме любого больного гемофилией.
Зубной персонал, работающий с больными гемофилией, должен быть экзаменован, если не имелось предварительной практики работы с больными гемофилией, местными медицинскими организациями. Источником подготовки персонала может быть местная зубная школа или больница, которая находится обычно в любом большом городе, офис местного отделения национальной зубной ассоциации.
Если ресурсы или расстояние - проблема в некоторой области, зубные врачи обязана оказать помощь в обучении соответствующих медицинских работников, кто мог бы выполнить работу согласно профилактической программе, описанной выше.
Специализированные зубные медицинские работники, чья цель состоит в том, чтобы разработать соответствующую программу по предотвращению возникающих проблем в каждом конкретном случае (персонально с каждым больным), должны иметь возможность общаться с медицинским центром данной местности и доставлять информацию непосредственно больным и их семьям.
Так как первый зуб режется в нормальном случае у ребёнка приблизительно в 6 месяцев, это не может быть преждевременным проведение профилактического ухода. В случае нормального развития зубов вспышка болезни и/или "плановая" потеря зуба ребёнком обычно не является большой проблемой для больных гемофилией.
Идеальное решение
Идеальным решением было бы наличие зубоврачебной группы по обслуживанию, которая напрямую была бы связана с различными медицинскими центрами. Это потребовало бы ограничение их области, где дантист мог обследовать и оценить каждого больного. Как только пути обработки и ухода были бы определены, появится необходимость в их осуществлении. Необходимая медицинская помощь была бы доступна для больного там, где факторная заместительная терапия (FRT) доступна. Там, где FRT- терапия доступна, больные должны быть подвергнуты ей до начала лечебно-профилактического ухода за зубами. В этом случае лечебно-профилактический уход за зубами должна быть проведена существенная комплексная обработка, уход.
Полезные рекомендации в разработке стратегии лечебно-профилактического ухода за зубами
Общие рекомендации
Больные гемофилией отличаются от обычных больных тем, что последняя группа может довольно часто посещать врача, чтобы достичь существенных результатов от проведения лечебно-профилактического ухода за зубами. Это - роскошь, которая обычно недоступна больным гемофилией; поэтому, большее количество визитов должен нанести лечащий врач. Плата за необходимую обработку, уход, должна быть взимаема, так как есть только одна возможность зубного вмешательства.
Так по определению, варианты, располагаемые специалистом - дантистом, ответственным за принятие решений по обработке, уходу за больными гемофилией, ограничены. Имеются серьёзные причины: затраты, пригодность, доступность обслуживания, услуг, и доступности факторной замены (FR), послеоперационной заботы.
Когда FRT доступна и уровень фактора изменен, больные подвергаются аналогичным процедурам, что и обычные больные.
Относительно инфильтрационной анестезии, используемой главным образом на верхней челюсти, 30 % коэффициента фактора - нормальная потребность.
Однако в случаях, когда удаление обширно, и/или зубной нерв нижней челюсти, глубоко поражен в ткани, в этом случае 50 % фактора было бы нормой выбора.
Там, где предназначенные процедуры намного более обширны или становятся более интенсивными, поскольку процесс поражения находится в процессе интенсивного развития, хирургическое вмешательство неизбежно, 100 % фактора может быть необходимо. Это могло бы требовать увеличения уровня от 50 % до 100 % немедленно после операционного вмешательства, если предпринимаемый уход становится более обширным, чем был первоначально запланирован.
Хирургические вмешательства не должны быть предприняты необоснованно. Они должны быть предприняты только тогда, когда обстоятельства требуют этого.
В любом случае больным, подвергающимся лечебно-профилактическому уходу за зубами, включая больных с несвертываемостью крови, предписана транексаминовая кислота. Доза взрослого человека составляет 500 мг, по одной таблетке четыре раза в день; принимать в течение 10 дней после операции, чтобы предотвратить потерю любого сгустка, который сформировался. Для детей вышеназванная доза должна изменяться в зависимости от их телосложения и возраста. Если нет никаких осложнений или периодонтальная обработка уже предпринята, транексаминовая кислота принимается от 3 до 7 дней до полного восстановления.
В случае наличия швов, образующихся после удаления, обычно нет никакой необходимости находиться в медицинском учреждении дольше, чем 24 часа.
Удаления в различных областях полости рта менее травмирующе, чем удаление зубов, находящихся рядом. В последнем случае, имелась бы обширная рана, так как дугообразный вырез десны вокруг зуба может быть по крайней мере на 50 % больше, чем расстояние, соответствующее ширине извлеченного зуба. Если швы удалены в пределах 24 часов, обычно нет никакой нужды для дополнительного повышения уровня FRT. Иногда, может быть необходимо сохранить швы на более долгий срок; дантист принимает решение, когда это необходимо; обычно это происходит только в исключительных случаях, если произведенная зубная операция обширна.
Относительно любого хирургического вмешательства в области рта, например, удаления, имеет важное значение, если имеется наименьший люфт (движение) приложенной десны вокруг зуба и надкостницы. Разделение приложенной ткани десны и подстилающей ткани, или надкостницы, даже у не страдающих гемофилией вызовет послеоперационное кровотечение. Выход из создавшегося положения в этом случае - операция 'опорной скважины', где имеется небольшой зазор с приложенной десной, для предотвращения послеоперационного кровотечения.
Восстановление для обработки кариеса
Восстановления должно быть предпринято только в том случае, когда имеется минимальное повреждение в восстанавливаемом зубе. Результирующее восстановление должно иметь длительный, долговременный эффект. Моё мнение - восстановление при неопределенном прогнозе не должно быть предпринято у больных гемофилией, особенно тогда, когда имеется ограничение в количестве доступного FRT или недостаточный уровень послеоперационного ухода.
Нужно отметить, что восстановление зуба является более коротким по времени процессом, чем удаление. Намного эффективнее сохранить зуб, особенно у больного гемофилией. Дополнительно полученное за счет этого время может быть использовано на больных, кто мог бы быть обработан в пределах определенного промежутка времени, особенно, если количество располагаемого FRT было ограничено.
Периодонтальная обработка(уход)
Имеется научное обоснование того, что периодонтальная обработка(уход) может осуществляться больным по профилактической программе. Это означает, что те "карманные" углубления, или потеря крепления десны до 4 мм, имеют неблагоприятный прогноз и должны быть основаны на реалистичной программе ухода за больным.
Однако, для больных с более обширным периодонтитом или с инфра - костными дефектами между корнями некоторых из коренных зубов, когда диагноз предполагает обработку, уход, вероятно неподходящими для больных гемофилией, особенно, если обслуживание по каким либо причинам ограничено. Кроме того, время, используемое для такой процедуры и необходимости повторяющихся процедур делает это далеким от реалистической цели обработки и ухода за зубом.
Зубные протезы или ортодонтическая обработка(уход)
Обычно нет никакой проблемы в обеспечении стандартным протезом больного гемофилией или в совершении обычных ортодонтических процедур со стационарными или переносными приборами. Однако, эти протезы сами по себе, как и все протезы, приводят к накоплению зубного налета вокруг них, который повышает необходимость проведения профилактических программ домашнего ухода, некоторые из которых должны быть особенно приспособлены для индивидуальных нужд больного. Это профилактическая программа может быть предпринята более успешно медицинскими работниками, специально обученными в "полевых условиях", чтобы обслуживать больных гемофилией.
Случаи, когда факторная заместительная терапия вовремя не доступна
В центрах, где FRT - недоступна, альтернативные методы, переливание плазмы, цельной крови, и DDAVP имеют серьезные ограничения согласно предписаниям медиков. В похожих обстоятельствах, обработка для помощи, снижения боли, лекарства-экстракты - могут быть единственным реальным способом обработки, доступным для больных гемофилией.
Мне доставляет большое удовольствие поделиться моим опытом по обслуживанию больных гемофилией с теми, кто имеют подобную проблему и с теми медицинскими работниками, кто имеет вопросы достаточной степени трудности по обработке зубных проблем у этой очень специальной группы больных или желающими открыть такую программу.
Я знаю, что зубные и медицинские службы не всегда доступны большинству больных гемофилией.
Я надеюсь на Ваше понимание, что болезнь десен в большинстве случаев является почти полностью предотвратимой и не должна быть проблемой, даже у тех больных, кто ограничен в выборе услуг по обслуживанию.
В областях с ограничениями в обслуживании, акцент должен быть сделан на достижении сотрудничества существующих медицинских, зубных учреждений, их руководителей, и служб здравоохранения, национальных организаций гемофилии, для объединения их усилий, чтобы донести информацию до людей, что все находится в руках самих больных и их близких.
Б. Харрингтон
Школа Лечения зубных болезней
Колледжа "Троица", Дублин, Ирландия
15.03.2024
19.01.2024
15.08.2023
01.06.2023
29.05.2023