24.03.2007 Оценка изменения качества жизни у взрослых больных гемофилией, находящихся на «Домашнем лечении»

Оценка изменения качества жизни у взрослых больных гемофилией, находящихся на «Домашнем лечении»
Лопатина Е.Г., Плющ О.П., Копылов К.Г., Кудрявцева Л.М., Арина Г.А.

Диспансерное научно-методическое отделение по гемофилии и медицинской генетике, Гематологический Центр РАМН, Москва;
Кафедра клинической психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва

Общеизвестен тот факт, что при адекватной и своевременной терапии гемофилия перестает быть заболеванием, вызывающим серьезные повреждения опорно-двигательного аппарата и последующую инвалидизацию больных (4,5,7).

Образ жизни пациентов, страдающих гемофилией, может и должен быть приближен к образу жизни здорового человека.
Формой современного амбулаторного ведения больных, широко распространенной в мире, является. «Домашнее лечение» (1,2, 5).
Пациенты, после необходимого обучения и инструктажа, учатся распознавать ранние признаки кровотечений и самостоятельно внутривенно вводить необходимое количество концентратов факторов свертывания в домашних условиях для купирования уже развившегося кровоизлияния. Такой подход позволяет уменьшить повреждение суставов и избежать развития серьезных осложнений (10, 11).

Впервые в России с 2001 года на базе Диспансерного научно-методического отделения по гемофилии (ДНМОГ) ГНЦ РАМН г. Москвы реализуется Программа «Домашнее лечение» для взрослых больных с тяжелой формой гемофилии и болезни Виллебранда.
В Программу включено 152 пациента : 117 - с гемофилией А, 31 – с гемофилией В, 4 – с болезнью Виллебранда.
Для лечения больных использовались концентраты фактора VIII « Koate-DVI» (Bayer, USA) , “Immunate” ( Baxter Hyland Immuno, USA) и концентраты фактора IX – “Immunine” ( Baxter Hyland Immuno, USA) и Octanyne ( “ Octapharma”, Austria), а также российские концентраты факторов VIII и IX «Агемфил А» и «Агемфил В».
Каждый больной с гемофилией А получает по 3000 Ед концентрата фактора VIII, с гемофилией В - 4000 Ед концентрата фактора IX ежемесячно.

Наши предыдущие исследования показали, что в группе «Домашнего лечения» не отмечено случаев заражения вирусными гепатитами, появления ингибиторов или индивидуальной непереносимости препаратов(6,8, 11).
Настоящая работа проведена совместно с кафедрой клинической психологии МГУ им. М.В. Ломоносова ( руководитель – Арина Галина Александровна) и посвящена оценке изменения «качества жизни» больных. Это понятие используется в различных научных направлениях, связанных с изучением человека – философии, социологии и др. В медицине оно активно используется с начала 90-х годов и отражает разработку целостного подхода к процессу и итогам лечения пациентов с различными заболеваниями, в том числе с гемофилией (3,9,12, 13).

«Качество жизни» отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья и те негативные изменения, которые происходят или могут произойти в связи с заболеванием.
Проще говоря, «качество жизни» – это субъективный показатель, который подсчитывается самим пациентом и отражает его степень удовлетворенности своим физическим, психологическим, социальным и умственным состоянием.
Оценка «качества жизни» охватывает 3 основные сферы человеческой жизнедеятельности:

• физическую сферу, отражающую такие факторы как боль, способность к движению, выполнение повседневных задач и т.д.;
• психическую сферу (чувственное восприятие, счастье, самоуважение, тревога и т.д.);
• социальную сферу (взаимодействие с другими людьми в социальной сфере, дружбу, степень одиночества и т.д.)

Целью данного исследования явилась оценка субъективной динамики качества жизни 22 пациентов с тяжелой гемофилией, находящихся на «Домашнем лечении» в течение 3 лет (основная группа). 20 больных, получающих обычное амбулаторное лечение, вошли в группу сравнения
Пациенты основной группы все методики выполняли дважды: как эти параметры можно оценить в настоящее время, а также ретроспективно – до начала программы «Домашнее лечение». Пациенты группы сравнения на все вопросы отвечали с позиции настоящего момента.

Таблица 1. Демографические характеристики участников исследования.
Средний возраст больных

Образование

Семейное положение

Методы исследования:

Клинико-психологическое интервью направлено на уточнение демографических, биографических и медицинских данных, а также на анализ показателей отношения к собственной болезни и текущего эмоционального состояния (страха, тревоги и т.д.), оптимистических установок и параметров психологического комфорта, отношения к лечению.

Опросник SF-36. Это международно признанный тест для наиболее информативного изучения удовлетворенности качеством жизни. Опросник SF-36 оценивает параметры качества жизни по 8 шкалам.

Визуально-аналоговые шкалы, специально подобранные для анализа психологических особенностей больных гемофилией. Методика позволяет дать количественное выражение таким существенным параметрам самочувствия как:

• боль;
• общий психологический комфорт (зависимость от посторонней помощи, удовлетворенность жизнью, удовлетворенность лечением, уверенность в себе, надежда, способность строить планы на будущее);
• эмоциональный дискомфорт (тревога, страх).

Психосемантическая решетка оценки соматических ощущений.

Опросник реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. дает количественную оценку интенсивности и характера испытываемой в данное время тревоги.

Шкала вегетативной перцепции служит для определения количества и интенсивности психовегетативных симптомов.

Статистическая обработка:

Расчет средних показателей по всем анализируемым шкалам.

Анализ наличия/отсутствия статистически достоверных различий между экспериментальной и контрольной группами по переменным актуального состояния («СЕЙЧАС»). Был применен ранговый критерий Манна-Уитни (при p<0,05).

Анализ наличия/отсутствия статистически достоверных различий между актуальными и ретроспективными показателями в экспериментальной группе (данные «СЕЙЧАС» и «ДО»). Был применен ранговый критерий Вилкоксона (при p<0,05).

Для ряда переменных в экспериментальной и контрольной группах производился корреляционный анализ (по Спирмену при p<0,05).

Результаты количественного анализа представлены в форме таблиц, графиков и гистограмм.

Результаты исследования:

Группы были уравнены по демографическим показателям: возрасту (от 20 до 35 лет), уровню образования, семейному положению (Таблица 1).
В основную группу вошли больные с тяжелым состоянием здоровья: большинство имеют группу инвалидности (77% пациентов основной группы и 50% из группы сравнения).

Группы были уравнены по демографическим показателям: возрасту (от 20 до 35 лет), уровню образования, семейному положению (Таблица 1).
В основную группу вошли больные с тяжелым состоянием здоровья: большинство имеют группу инвалидности (77% пациентов основной группы и 50% из группы сравнения).

В процессе проведения данной работы в качестве важнейших параметров мы использовали: сравнительную оценку и динамику клинической картины;
субъективную оценку удовлетворенности своим самочувствием и физическим состоянием; а также оценку психологического и социального функционирования.
Мы отметили, что существенно снизилась частота обращения у больных основной группы «Домашнее лечение», в дальнейшем за год этот показатель оставался стабильным. Пациенты основной группы стали в два раза реже обращаться в центр гемофилии, чем больные из группы амбулаторного лечения. (Рисунок 2)
Следующим важным параметром клинической картины является частота различных осложнений основного заболевания. К ним относятся хронические синовиты, забрюшинные гематомы, внутренние кровотечения. Рис.3 отражает динамику указанных осложнений на разных этапах домашнего лечения и межгрупповые различия.

Диаграммы отражают два существенных факта: во-первых, отмечается снижение частоты осложнений. Во-вторых, уровень зарегистрированных гематом в области паха и внутренних кровотечений за полтора года домашнего лечения стал меньше, чем у группы сравнения. Особенно заметное улучшение, наблюдается в области ЖКТ: частота желудочно-кишечных кровотечений уменьшилась в семь раз.
По данным опросника SF-36 у больных, находящихся на «Домашнем лечении», наблюдается устойчивый рост показателей качества жизни в сферах физического, психологического и социального функционирования (рис.4, 5). По всем шкалам опросника эти изменения являются достоверными (р<0,05).

Межгрупповое сравнение результатов теста SF-36 показывает, что основная группа до начала программы имела не только более тяжелую клиническую картину болезни по сравнению с группой амбулаторного лечения, но и более низкую степень удовлетворенности жизнью в целом (рис. 5 ). Больных беспокоили общее состояние здоровья, физическое функционирование, присутствие боли как помехи в активности, неудовлетворенность своим эмоциональным состоянием.
Через полтора года «Домашнего лечения» по большинству показателей качества жизни основная группа опередила группу сравнения.

Параметр влияния боли на качество жизни оценивался с использованием 2 методик: опросника SF-36 и визуально-аналоговых шкал. Зарегистрировано улучшение на 31% , в течение всего периода наблюдения показатель остается стабильным, что свидетельствует об устойчивости достигнутого эффекта.

Существенно изменилась и такая характеристика качества жизни, как мобильность: если через полгода после начала домашнего лечения 42% больных основной группы могли о себе заявить как о мобильных людях, то через полтора года их процент достиг 85. Кроме того, можно говорить о новых качественных изменениях мобильности.

Больным стали доступны как ранее недоступные физические нагрузки, так и новые формы активного отдыха. Значительно возросли возможности передвижения по городу (до начала программы большинство пациентов вели «существование в четырех стенах»), выезды за город и даже заграницу. Больные стали выполнять разнообразные работы по дому, в том числе требующие физических усилий.

В три раза выросло количество больных, занимающихся спортом, 20% планируют включить спортивные занятия в свое расписание в ближайшее время. Межгрупповые сравнения показывают, что больные амбулаторной группы и реже занимаются спортом, и меньше планируют включить его в свое жизненное расписание, но главное отличие состоит в том, что эти больные совсем не воспринимают себя как обладающих мобильностью.

Ключевым можно считать изменение трудового статуса больных: если через 8 месяцев после начала «Домашнего лечения» работающими числились 45% больных основной группы, то за полтора года домашнего лечения 85% больных перешло в разряд постоянно работающих, причем это изменение складывалось постепенно как кумулятивный эффект клинических и психологических улучшений.

Изменение интегральной оценки своего социального функционирования соответствует тем реальным изменениям в жизни больных, которые регистрируются независимым методом. За время наблюдения 10% больных основной группы изменили свое семейное положение, создав семью.

Кроме того, качественно изменилось функционирование семьи как системы: члены семьи приобрели больше свободы, получили возможность планировать жизнь, удовлетворяя и собственные интересы, а не только обслуживая больного родственника. Атмосфера семьи стала более спокойной, менее тревожной и нагруженной страхами. В качестве членов семейной системы больные основной группы приобрели больше обязанностей и ответственности в отношении близких, тем самым, повысив свой функциональный статус в семье.

Выводы:

Таким образом, Программа «Домашнее лечение» помогает избежать развития серьезных осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
Позитивные изменения выявляются уже через 8 месяцев от начала программы и выражаются в улучшении физического самочувствия, сокращении числа осложнений и частоты обращений за медицинской помощью.

Наиболее устойчивые изменения складываются в оценке влияния боли. При этом обнаруживается взаимное влияние переживания боли и состояния психологического здоровья.

У больных открываются новые возможности самореализации ( работе, семье , отдыхе), что приводит к снижению тревоги. Качественные изменения данных параметров приводят к изменению образа жизни больных: повышается трудовой статус, изменяется семейный статус, возрастают мобильность и физическая активность.

По данным нашего исследования, изменения качества жизни и клинической картины, больных на «Домашнем лечении» являются достоверно позитивными.

Рис.1. Динамика частоты обращения за медицинской помощью в Гематологический центр пациентов обеих групп в течение 2002-2004 гг.

Рис.2. Частота кровотечений у больных обеих групп на разных этапах лечения

Рис.3 Показатели качества жизни у больных основной группы на различных этапах лечения

Рис.4. Частота различных видов гематом у больных обеих групп на разных этапах лечения

Рис.5. Сравнение показателей качества жизни у больных обеих групп на различных этапах лечения

Литература:

Rabiner SF, Telfler MC. Home transfusion for patients with hemophilia A. N Engl J Med 1970;283;1011-5 Rabiner SF, Telfler MC, Fajardo R. Home transfusion of hemophiliacs. JAMA 1972, 221: 885-7 Kaufert JM. Social and psychological responses to home treatment of hemophilia . J Epidemiol Community Health 1980;34;194-200 Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.,1988 О.П. Плющ, И.А. Тенцова, Т.В. Северова Диагностика наследственных коагулопатий и их лечение. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» С-Петербург, 6-8 июня 2000 г., с.211 Копылов К.Г., Плющ О.П., Лопатина Е.Г./ Домашнее лечение больных гемофилией в России// СD “HEMOPHILIA 2002” [XXV International Congress of the World Federation of Hemophilia], Book of Abstracts, 03 PO 22 Плющ О.П., Копылов К.Г. Амбулаторное лечение больных гемофилией и болезнью Виллебранда. Гематол. и трансфузиол., М.,2002, 30-34 O.P.Plyusch, K.G. Kopylov, E.G. Lopatina / Home treatment of Patients with Hemophilia in Russia.// СD J of Thrombosis and Haemostasis, CD045, XIX Int Congress, Birmingham, UK, July 12-18, 2003 Lopatina E.G., Plyushch O.P., Kopylov K.G. «Change of quality of life in patients with hemophilia on home treatment»/Аbstracts of the XXVIth WFH Congress, Haemophilia (2004),10,(Suppl.3), 117-126, № 23 PO 46. Копылов К.Г., Плющ О.П., Лопатина Е.Г., Северова Т.В.,. Атауллаханов Ф.И,
Пантелеев М.А. «Домашнее лечение концентратом фактора VIII больных гемофилией А»/ Проблемы гематологии и переливания крови, № 2, 2003, С. 15-27 Лопатина Е.Г., Плющ О.П., Копылов К.Г. Результаты «Домашнего лечения» и качество жизни больных с тяжелой формой гемофилии А и В. / Новое в трансфузиологии,
Выпуск 35, Москва, 2003, с. 15-26. R.L. Bohn, W. Schramme, M. Bullenger et al. Outcome measures in haemophilia: more than just factor levels. Haemophilia (2004), 10 (Supplement 1), 2-8 Monika Bullinger and Silvia Von Mackensen. Quality of life assessment in haemophilia. Haemophilia (2004), 10 (Supplement 1), 9-16